ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΚΑΙ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ

Ιωάννης Κούκης MD, MSc, FRCS

Καρδιοχειρουργός

Η μιτροειδής βαλβίδα είναι μια από τις τέσσερις βαλβίδες της καρδιάς. Παρεμβάλλεται ανάμεσα στον Αριστερό Κόλπο της καρδιάς, ο οποίος δέχεται το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες και στην Αριστερή Κοιλία της καρδιάς, που ρόλος της είναι να προωθεί σαν αντλία το οξυγονωμένο αίμα στον εγκέφαλο, τα άνω και κάτω άκρα και σε όλα τα όργανα του σώματος διαμέσου της Αορτής και της συστηματικής κυκλοφορίας. Η μιτροειδής δρα σαν βαλβίδα μονής κατεύθυνσης διευκολύνοντας τη ροή του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία και εμποδίζοντας την παλινδρόμηση του αίματος προς τον αριστερό κόλπο κατά τη φάση πλήρωσης και συστολής της αριστερής κοιλίας. Ιδιαίτερη σημασία έχει ότι η μιτροειδής βαλβίδα αποτελεί ένα ενιαίο σύνολο με την αριστερή κοιλία της καρδιάς και επηρεάζεται από αυτήν.

Οι παθήσεις της μιτροειδούς είναι η στένωση, η ανεπάρκεια και η μικτή νόσος που περιλαμβάνει στένωση και ανεπάρκεια της βαλβίδας με διαφορετικό κατά περίπτωση ποσοστό συμμετοχής. 

Αιτιολογία: Η στένωση της μιτροειδούς είναι συνήθως ρευματικής αιτιολογίας. Η ρευματική νόσος παρουσιάζεται συνήθως σε νεαρή ηλικία και προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες 2-3 φορές περισσότερο σε σχέση με τους άνδρες. Εκδηλώνεται κυρίως με πυρετό και είναι μικροβιακής αιτιολογίας. Προκαλεί βλάβες στις βαλβίδες της καρδιάς και ιδίως στη μιτροειδή που οδηγεί σε στένωση με το πέρασμα του χρόνου. Μετά την εμφάνιση των νεώτερων αντιβιοτικών, η ρευματική στένωση της μιτροειδούς είναι πλέον σπάνια. Άλλο αίτιο στένωσης είναι η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στη βαλβίδα με το πέρασμα της ήλικίας. 

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς οφείλεται συνήθως σε εκφύλιση της βαλβίδας, ισχαιμία του μυοκαρδίου, ρευματική νόσο και ασβέστωση της βαλβίδας.

Προδιαθεσικοί παράγοντες: Τα συνηθέστερα αίτια που οδηγούν σε βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η κακή διατροφή, τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα, ο σακχαρώδης διαβήτης το κάπνισμα και η αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση. Οπως προαναφέρθηκε αίτιο αποτελεί και ο ρευματικός πυρετός που εμφανίζεται συχνότερα περίπου στην ηλικία των 20 ετών.

Εκδήλωση: Οι εκδηλώσεις είναι συνήθως κοινές αλλά πιο προοδευτικές στη στένωση και πιο έντονες στην ανεπάρκεια. Η πάθηση είναι συνήθως μικτή. Συχνά εμφανίζεται κατά την άσκηση και σε προχωρημένα στάδια και κατά την ηρεμία, που γίνεται πιο έντονη στην κατάκλιση και ξυπά τον ασθενή τη νύχτα. Μια ειδική κατηγορία είναι η εδνοκαρδίτιδα της μιτροειδούς βαλβίδας με απότομη έναρξη των συμπτωμάτων και δραματική εικόνα που συνοδεύεται από πυρετό. Άλλη εκδήλωση των παθήσεων της μιτροειδούς αποτελούν οι αρρυθμίες με πιο συχνή την κολπική μαρμαρυγή.

Διάγνωση: Η διάγνωση των παθήσεων της μιτροειδούς γίνεται κατά τη διάρκεια της καρδιολογικής εξέτασης. Ο ειδικός Καρδιολόγος διενεργεί λήψη του ιστορικού, κλινική εξέταση και στη συνέχεια διαθωρακική υπερηχογραφία καρδιάς όπου και ανευρίσκεται η βλάβη. Στη συνέχεια είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί διοισοφάγειος υπερηχογραφία καρδιάς προκειμένου να διαπιστωθεί λεπτομερώς η βλάβη και να γίνει σχεδιασμός της πιθανής χειρουργικής επέμβασης όταν αυτή απαιτείται.

Αντιμετώπιση: Η αντιμετώπιση των παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας είναι φαρμακευτική ή χειρουργική ανάλογα με τη βλάβη και το στάδιο που αυτή ευρίσκεται. Η φαρμακευτική αντιμετώπιση συνίσταται στη ρύθμιση της πίεσης και του καρδιακού ρυθμού και στην τακτική και στενή παρακολούθηση. Όταν ο Καρδιολόγος διαπιστώσει πως η νόσος είναι προχωρημένη, δηλαδή όταν υπάρχουν συμπτώματα που τη φυσιολογική ζωή του ασθενούς ή όταν υπάρχει σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, παραπέμπει τον ασθενή στον Καρδιοχειρουργό προκειμένου να χειρουργηθεί.

Χειρουργική αντιμετώπιση: Γίνεται όταν υπάρχουν συμπτώματα ή σε σοβαρή στένωση ή ανεπάρκεια που αποκαλύπτεται υπερηχογραφικά. Απαιτείται η χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας για να εξασφαλιστεί ακίνητο και αναίμακτο χειρουργικό πεδίο. Ο καρδιοχειρουργός εκτιμά το είδος και το στάδιο της πάθησης της μιτροειδούς καθώς και το ιστορικό και τα λοιπά ιατρικά προβλήματα που πιθανόν συνυπάρχουν. Στη συνέχεια μελετά το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα και προτείνει στον ασθενή τον κατάλληλο τρόπο χειρουργικής αντιμετώπισης. Παράλληλα επισημαίνει τον κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια της επέμβασης και της μετεγχειρητικής πορείας. Ο χειρουργικός κίνδυνος μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια με χρήση διεθνών στατιστικών μελετών (EUROSCORE). Η μιτροειδής βαλβίδα δύναται είται να επιδιορθωθεί ή να αντικατασταθεί. Όταν αποφασισθεί η χειρουργική επέμβαση ο ασθενής υποβάλλεται υποχρεωτικά σε στεφανιογραφία. Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή πρέπει να γίνεται χειρουργική κατάλυση αυτής στον ίδιο χρόνο με την αντιμετώπιση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η αντικατάσταση προτείνεται γενικά σε σοβαρή στένωση της βαλβίδας και σε περιπτώσεις ανεπάρκειας στις οποίες η βαλβίδα έχει υποστεί ιδιαίτερα σοβαρές εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Η μιτροειδής αφαιρείται και στη θέση της τοποθετείται βιολογική ή συνιθέστερα μηχανική προσθετική βαλβίδα. Η μηχανική απαιτεί ειδική φαρμακευτική αγωγή ημερησίως και ρύθμιση αυτής σε τακτά χρονικά διαστήματα προκειμένου να προλαμβάνονται εμβολικά επεισόδια. Η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελούσε επέμβαση εκλογής παλαιότερα αλλά σήμερα γίνεται αυστηρά επί συγκεκριμένων ενδείξεων.

 Η διαπίστωση ότι η μιτροειδής βαλβίδα δεν είναι ανεξάρτητη αλλά αποτελεί μέρος του μηχανισμού λειτουργίας της αριστερής κοιλίας της καρδιάς και ενιαίο σύνολο με αυτήν οδήγησε τους Καρδιοχειρουργούς σε ανάπτυξη χειρουργικών τεχνικών επιδιόρθωσης της βαλβίδας. Έτσι αποφεύγεται η εκτομή και αντικατάστασή της που αυξάνει το ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας σε βάθος χρόνου και μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Ο Καρδιοχειρουργός επιδιορθώνει τις γλωχίνες της μιτροειδούς βαλβίδας αναλόγως της πάθησης και στη συνέχεια τοποθετεί προσθετικό δακτύλιο προκειμένου να ενισχυθεί περαιτέρω η επιδιόρθωση και να διατηρηθεί σε βάθος χρόνου. Ο ασθενής διατηρεί τη δική του, επιδιορθωμένη μιτροειδή βαλβίδα και μπορεί να ζήσει φυσιολογική ζωή χωρίς να έχει ανάγκη ειδικής φαρμακευτικής αγωγής. Παράλληλα ελλατώνεται σημαντικά το ποσοστό απώτερης χειρουργικής θνητότητας και το ποσοστό εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας σε βάθος χρόνου. Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως 12 ώρες στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και 5 με 6 μέρες στο τμήμα.

Συμπερασματικά, η χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας είναι εφικτή και αποτελεσματική. Η επιδιόρθωση πρέπει να προτιμάται, όπου είναι αυτό εφικτό, διότι τα άμεσα και απώτερα οφέλη για τον ασθενή υπερτερούν σημαντικά σε σχέση με την εκτομή και αντικατάσταση της βαλβίδας.